总承包单位（盖章）：填报人：填报时间：
工程名称
整改完毕时间
施工企业
项目经理
建筑面积
是否市重点工程
监理企业
项目总监
序号
检查内容
整改完成情况
分包单位
总承包单位项目部
总承包单位
项目监理部
1
法定建设程序的执行情况
2
依法承包（分包）的情况
3
项目部安全生产管理人员配备情况
4
项目部对我委关于消防安全和专项整治文件传达部署情况
5
项目监理部对我委关于消防安全和专项整治文件传达部署情况
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6
消防工作责任制及管理制度建立情况
7
在建工程内消防器材、设施设置情况
8
仓库、材料堆场及加工场地消防器材、设施设置情况
9
生活区消防器材、设施设置情况
10
密目式安全网选用阻燃型情况
11
电工、电焊工等特种作业人员持证上岗情况
12
三级动火审批制度执行情况
13
煤气灶、电饭煲以及取暖设备等生活用火、用电的管理情况
14
专项施工方案编审、论证及执行情况
15
安全生产检查制度执行情况
16
安全生产隐患排查治理信息报送情况
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17
建筑起重机械备案登记情况
18
冬季施工各项安全技术措施制定和落实行为
建设单位意见（盖章）
日期：
施工单位意见（盖章）
日期：
监理单位意见（盖章）
日期：
注：1、总承包单位和分包应各自组织检查、整改，并填报本表；
2、施工单位意见由组织检查的单位填写，无分包单位的在分包单位整改检查情况中填写“/”。
