安装(拆卸)单位（章）：联系人：联系电话：
设备名称
规格型号
工程名称
工程地址
项目经理
电话
使用单位
产权备案（登记）证明编号
施工总承包单位
监理单位
安装(拆卸)单位
安装（拆卸）方案
有/没有
首次安装高度
最终使用高度
本次施工内容
本次安装（拆卸）后的高度
安装（拆卸）时间
年月日
设备安装（拆卸）施工中管理人员及特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后）
姓名
工种
资格证（安全考核合格证）编号
备注
现场负责人
安全员
安装(拆卸)单位意见：
安装(拆卸)单位（章）
年月日
使用单位审查意见：
使用单位（章）：
年月日
监理单位审查意见：
监理单位（章）：
年月日
施工总承包单位审查意见：
施工总承包单位（章）：
年月日
备案机关意见：
备案机关（章）：
年月日
说明：本表一式三份，备案机关、施工总承包单位、安装（拆卸）单位各一份
